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力推临床路径 国家卫计委请3位“老司机”谈经验
来源: 健康界 转自: www.cn-healthcare.com/article/2017081... 发布时间: 2017.08.17
  作为深化医改和推进公立医院改革的重点任务,临床路径管理工作被寄予厚望。截至今年第一季度,全国有近7000家公立医院开展了临床路径管理工作,占全国公立医院总数的88.5%。作为首批试点的医疗机构,北京大学人民医院(下称北大人民医院)、台州恩泽医疗中心(集团)(下称恩泽医疗中心)和济宁医学院附属医院,历经多年实践,各自形成了临床路径管理的个性化“跑道”。
  在8月16日临床路径管理工作媒体沟通会上,国家卫计委邀请了上述3家医院负责人,就临床路径管理成效进行了经验分享。
  
  临床路径 医患共参与共受益
  临床路径是指针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划,其核心是将某种疾病或手术所涉及的关键检查、治疗、护理等活动标准化,确保患者在正确的时间、正确的地点,得到正确的诊疗服务。
  用“红烧带鱼”的烹饪流程来形容临床路径,北大人民医院副院长张俊的比喻十分接地气。“带鱼腌制、下锅时间,放什么佐料去腥……就好比甲状腺肿瘤患者住院后,每天应该做什么检查,护理级别是什么,跟临床路径本质类似。”作为第一批试点医院,北大人民医院2009年10月正式启动临床路径工作,随后承担了开展临床路径电子化管理示范项目。
  
  国家卫计委医政医管局副局长郭燕红
  谈及临床路径的好处,国家卫计委医政医管局副局长郭燕红表示,临床路径在规范医疗行为、保障医疗质量与安全、提高医疗服务效率和控制医疗费用等方面,具有显而易见的作用。
  “基于信息系统的临床路径,不但能够告诉医师医嘱怎么开,如果医师漏开了、开错了、多开了,系统都会提醒医师。”张俊具体举例道,将诊疗指南无缝落实在临床,有助于提高医疗质量。
  临床路径的实施,进一步强调了医生开医嘱和护士执行医嘱的规范性。张俊坦言,“以往口头交接的医疗工作,如今列入临床路径通过医嘱的方式告知护士,很大程度上保障了医疗安全。”无论是细化医疗流程规范管理,还是控制医疗费用不合理增长,临床路径管理以往被过多解读为对临床医生的“束缚”,但在台州恩泽医疗中心主任陈海啸看来,临床路径管理是医患双方共同参与的载体,可以实现双向共赢。
  对患者而言,临床路径可以体现“让看病有预期”。恩泽医疗中心将临床路径变为患者诊疗的“流程表”,通过知情同意、患者版健康教育手册发放、每日诊疗计划推送、及时化验结果推送、检查信息推送、手术进程实时推送、日满意度反馈及离院满意度访问,八大内容设置与实施,让患者明明白白看病。相较于事实临床路径之前,住院患者满意度提升到了97%,增长了22%。
  推广临床路径 医院尝到甜头
  截至目前,国家卫计委累计印发临床路径数量达到1212个(其中县医院适用版216个),涵盖30余个临床专业,而各试点医院根据自身条件,对具体实施的临床路径进行调整和持续完善。
  截至2017年6月30日,北大人民医院在用临床路径618个,进入临床路径管理病例累计40余万人次。目前,住院患者进入临床路径管理占69.1%,完成临床路径患者占住院患者62.2%。对于临床路径逐年增加所产生的效应,张俊的直观感受是“在没有增加一张床位的情况下,医院周转效率提高了,疾病诊疗的复杂程度提升了”,该院平均住院日由2012年上半年的9.6降至8.2天。
  临床路径的实施,令医院效率提高,对此陈海啸表示赞同,“每天第一台手术的开台时间,往往决定了后面全天手术的排期,在实施临床路径之前,医院首台手术的准时率仅有34%,而在2016年这一数据变为92%。”他认为,临床路径的实施,让医疗变得更有温度。过去医疗服务由不同部门的医务人员来完成,更像是碎片化服务,而临床路径的实施,需要医院将各方资源整合优化,形成全程整合性服务。
  跳出管理工具的概念,临床路径更偏向系统性工程。郭燕红表示,国家卫计委在深入调研后提出了临床路径管理“四个结合”的要求,即:临床路径管理与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设相结合。这也恰恰是济宁医学院附属医院的实践方式。
  济宁医学院附属医院早在2003年,便开始探路临床路径管理,且主动求变。除了住院患者,该院已经将临床路径应用与门诊手术,在肛肠外科、眼科、泌尿外科和骨科等7个科室,开展46个病种的临床路径。此外临床路径对于学科之间的交流与协作,起到了不可小觑的作用。“标准化和规范化,并不是限制了学科发展的主动性和积极性。”该院副院长班博以心脏外科发展为例,无论是从病种还是疑难病例数上来看,实施临床路径可以提高专业技术人才的业务水平,促进学科发展。
  
  济宁医学院附属医院心外科病种结果变化对比图
  临床路径管理 “老司机”有话说
  虽然对于临床路径管理实践方式不同,但3家医院均反复提及“终末质控”。对此,北大人民医院建立了学习型临床路径管理应用系统,通过整合医嘱的临床路径应用、全程变异轨迹追踪管理、临床路径评价改进和智能化临床路径辅助生成四大模块,来不断完善临床路径管理,以期达到最好的效果。
  13年探索与实践,临床路径开展170条,包含病种252个,入组例数35.38万例,占出院人次的52.17%,恩泽医疗中心临床路径“成绩单”背后,是严格的闭环质控管理。首先是对临床路径的设置,进行闭环评估。随后,通过对医疗质量、医疗效率、医疗费用、平均住院日、平均住院费用和手术费用等多项指标,进行实时监控,细化到每位手术医生和医疗组。
  
  恩泽医疗中心临床路径设置闭环评估流程
  “每个季度医院会将临床路径实施的主要情况,包括抗生素比例、耗材应用情况等重点关注内容,推送给医生并进行条件等级评比。”陈海啸介绍,通过信息披露和分析整改,激励固化良性行为,有助于追求高质量、高效率和有规律的医疗。

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